急性肺血栓栓塞症（简称急性肺栓塞）是临床常见疾病，其主要治疗措施是溶栓和抗凝。尽管急性肺栓塞溶栓疗法已有40的历史，但迄今对于急性肺栓塞中危患者是溶栓序贯抗凝好，还是单独抗凝好，一直存在争议。一些有关急性肺栓塞中危患者溶栓序贯或单独抗凝治疗孰优孰劣的临床试验也尚无定论，临床医师如何选择这些患者的治疗策略有时较困难，本文笔者结合近期的文献、指南以及我院的临床经验探讨急性肺栓塞中危患者的治疗策略。
     一、急性肺栓塞的危险分层    由于肺动脉内血栓量的多少与病情严重程度并不一定呈平行关系，因此以往多根据肺动脉内血栓的形状、分布及血栓量的多少来评估急性肺栓塞的病情严重程度并不准确。急性肺栓塞的严重程度应依据急性肺栓塞相关的早期死亡风险（即住院或30天死亡率）来评估，因此，2008年欧洲心脏病学会制订的“急性肺动脉血栓栓塞症诊断和治疗指南”建议用急性肺栓塞危险分层（高危、中危、低危）替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语，强调根据急性肺栓塞相关早期死亡风险进行危险分层（表1），这种危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的治疗方案。对于急性肺栓塞溶栓疗法的指征，该指南建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是首选的疗法；对非高危患者不推荐常规溶栓治疗，但对一些中危患者在全面考虑出血风险后，可给予溶栓治疗；溶栓疗法不用于低危患者。 

     二、如何选择急性肺栓塞中危患者的治疗策略    随机试验已证实，溶栓治疗可迅速溶解血栓，缓解血栓栓塞造成的血管闭塞，改善血流动力学和心功能，降低死亡率。 但溶栓治疗可并发出血，甚至是致残或致命的出血，尤其存在潜在疾病及并存多种疾病时。国外临床研究表明，大出血累计发生率为13%，颅内出血/致命性出血发生率为1.8%。国内：程显声等报道：尿激酶（101例，1997年多中心临床试验，治疗方案: UK 20 000 IU/kg/2h 静脉滴注）：总有效率86.1%，3%轻度出血，无大出血和致命出血。王辰等报道（国家十一五课题）：129例急性肺栓塞尿激酶20000U/kg/2h方案与ACCP 尿激酶负荷量4400U/kg.10min，继续2200U/h.12h方案比较，结果24小时有效率分别为79.7%和71.4%；出血发生率分别为13.6%和14.3%，脑出血各1例。因此溶栓前要仔细询问溶栓的禁忌证（表2），权衡获益和出血风险。

                                     
         
    如何权衡急性肺栓塞中危患者选择溶栓治疗的获益和风险？也就是如何确定哪些中危患者更适合溶栓疗？主要从两个方面考虑：①中危患者病情是偏重还是偏轻？②出血的风险是偏大还是偏小？对于病情偏重和出血风险较小的患者应多考虑溶栓序贯抗凝治疗；反之，病情较轻和出血风险较大的患者应多考虑单独抗凝治疗。
     那么临床医师又如何判断急性肺栓塞中危患者病情的轻重？国外学者提出的急性肺栓塞严重指数（Pulmonary embolism severity index，PESI）对于帮助临床医师判断病情轻重具有较大价值（见表3）。急性肺栓塞严重指数(PESI)与 30天死亡率密切相关。根据PESI判定为低危患者30天死亡率为1.0%，而高危患者30天死亡率为10.9%。 
 
 
 
 
注：1级≤65分，2级66-85分，3级86-105分，4级106-125分，5级>125分，其中1-2级为低危患者。简化积分法≥1分即为高危患者。
     根据急性肺栓塞严重指数及我院的临床经验，下列指标常常能反映中危患者病情偏重。①高龄患者；②明显呼吸困难，静息呼吸频率＞22次/分；③心率＞100次/分；④有基础心肺疾病史；⑤心电图提示急性右心室扩张征象，如电轴右偏明显；⑥超声心动图提示右心明显扩大，肺动脉压力较高；⑦动脉血氧分压明显降低（<60mmHg)；⑧肌钙蛋白水平或N末端B型利钠肽原升高。
    识别高危出血患者，认真询问溶栓的禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证，尤其对于大于70岁的老年患者。由于中危急性肺栓塞患者尚未发生危及生命的栓塞，其血流动力学是稳定的，对于是否选择溶栓治疗，应更多考虑溶栓禁忌和出血风险，毕竟抗凝治疗出血风险远远小于溶栓治疗。    
     总之，对于急性肺栓塞中危患者的处理原则既要遵循临床指南，又要密切结合临床实践，认真评估治疗措施的获益和风险，应该避免诊断不清楚、不管是否在溶栓时间窗、不评估病情轻重、不评估出血风险和盲目溶栓等情况的出现。