2008年美国心脏病学学会年会（ACC 2008）上公布的ACCOMPLISH研究初步结果引起了广泛关注，其最终结果于2008年12月4日在《新英格兰医学杂志》上正式发表（N Engl J Med. 2008;359(23):2417-2428.）。为使中国专家第一时间了解ACCOMPLISH研究最终结果，2008年12月13日，在世界高血压联盟主席刘力生教授主持的ACCOMPLISH中国高层专家研讨会上，特邀美国高血压学会（ASH）主席Henry R. Black教授对ACCOMPLISH研究进行了详细介绍，上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授从ACCOMPLISH研究出发就复方降压治疗发表了精彩演讲。本文撷其精华，与您共享。

将改变高血压临床实践的划时代研究：ACCOMPLISH研究
    高血压是人类健康的头号杀手，预计到2025年，全球将有29.2%的成年人患有高血压，高血压患病人数将达15.6亿。在中老年人群中，血压与心血管死亡和全因死亡呈直接强相关，血压在115/75 mm Hg以上时，血压每升高20/10 mm Hg，心血管死亡风险倍增。

降低血压可带来显著心血管获益
    牛津大学前瞻性研究协作组对61项前瞻性观察研究进行荟萃分析发现，平均收缩压降低2 mm Hg可使心血管事件发生风险降低达10%。美国JNC 7高血压诊疗指南指出，基于临床研究结果，血压降低10/5 mm Hg可使卒中减少35%~40%，心肌梗死减少20%~25%，心力衰竭减少达50%。

大多数患者需联合治疗以使血压达标
    多个大型临床研究显示，大多数高血压患者需要两种或两种以上药物联合治疗才能使血压达标。JNC 7指南推荐，当血压高于目标血压20/10 mm Hg，应考虑初始给予两种药物联合或复方制剂治疗。2007年ESH/ESC指南亦指出，单药治疗仅可使少数患者血压达标，大多数患者需要联合治疗；两种药物组成的复方制剂可简化治疗方案，有利于提高患者的依从性（图1）。Henry R. Black教授指出，联合治疗的优势在于：药物作用机制互补、因药效动力学变化使作用时间更长、较各单药治疗疗效增加、患者血压可更快达标且临床和代谢的不良反应减少；而采用复方制剂治疗除具有上述联合治疗优势外，还具有服用简便、减少患者服药负担和依从性更好等特点，且常常较两种药物联合更经济。

ACCOMPLISH研究证实RAS抑制剂/CCB复方制剂治疗获益显著
    ACCOMPLISH研究比较了复方制剂贝那普利+氨氯地平（B/A）或贝那普利+氢氯噻嗪（B/H）两种治疗方案。该研究共纳入11 506例患者，主要终点为由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定性心绞痛入院、因猝死行复苏治疗和冠状动脉血运重建组成的复合终点。随访36个月发现，B/A 组平均血压降至131.6/73.3 mm Hg，B/H组降至132.5/74.4 mm Hg，组间血压差异为0.9/1.1 mm Hg （P<0.001）。B/A组和B/H组的血压控制率分别由基线的37.7%和37.3%升至79.0%和75.2%。B/A组较B/H组主要终点降低20%（P<0.001，图2），除因猝死行复苏治疗终点（仅22例）外，B/A组在所有主要终点组分上均优于B/H。在次级终点上B/A组也具有明显优势，较B/H组使心血管发病率和心血管病死率/卒中/心肌梗死分别降低17%（P=0.0017）和21%（P=0.0024）。除慢性肾病患者亚组外，在所有的亚组分析中，B/A 组在主要终点和次级终点上均获得具有临床意义的降低。

    Henry R. Black教授在最后的总结中指出，ACCOMPLISH 研究是第一个在心血管疾病高危的高血压患者中开展的以复方制剂为初始治疗的临床研究，达到了罕见的血压控制率，为亿万高血压患者提供了降低心血管风险的新选择；该研究结果为初始采用RAS抑制剂与CCB复方制剂联合治疗提供了强有力的证据。

2008年美国心脏病学学会年会（ACC 2008）上公布的ACCOMPLISH研究初步结果引起了广泛关注，其最终结果于2008年12月4日在《新英格兰医学杂志》上正式发表（N Engl J Med. 2008;359(23):2417-2428.）。为使中国专家第一时间了解ACCOMPLISH研究最终结果，2008年12月13日，在世界高血压联盟主席刘力生教授主持的ACCOMPLISH中国高层专家研讨会上，特邀美国高血压学会（ASH）主席Henry R. Black教授对ACCOMPLISH研究进行了详细介绍，上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授从ACCOMPLISH研究出发就复方降压治疗发表了精彩演讲。本文撷其精华，与您共享。
 

高血压联合治疗新趋势——强化、优化、简化
    已有研究证实，除有效降压外，RAS抑制剂和CCB均可升高NO生物利用度，降低氧化应激水平，从而改善内皮活性和血管功能，降低动脉僵硬度；提示这两类作用机制互补的药物联合在血压控制和心血管疾病防治上具有更多获益的可能。ACCOMPLISH研究结果的公布证实了ACEI/CCB联合可以获得极高的血压控制率和显著的心血管获益；美国杜克大学一项对61个比较研究的系统回顾显示，同为RAS抑制剂的ARB和ACEI在血压控制和对死亡、心血管事件、主要不良事件、生活质量和心血管风险因素（血脂、糖尿病、左室质量和功能）的影响上作用相似，ARB的耐受性和依从性较好。那么ARB/CCB联合的缬纱坦/氨氯地平复方制剂（Exforge）的表现会是怎样呢？

缬沙坦/氨氯地平复方制剂强效降压，显著提高血压达标率
    EX-FAST研究证实，缬沙坦/氨氯地平复方制剂在单药治疗血压未能控制的高血压患者中降压疗效显著。治疗8周时，缬沙坦/氨氯地平160/5 mg组平均坐位收缩压（MSSBP）降低17.6 mm Hg，缬沙坦/氨氯地平160/10 mg组使MSSBP降低达21 mm Hg（图3）。治疗16周后，缬沙坦/氨氯地平160/5 mg和160/10 mg分别使81.3%和87.6%的患者血压达标（<140/90 mmHg），即使糖尿病患者组也达到了相似的血压控制（图4）。Trenkwalder等的研究也证实，对服用雷米普利/非洛地平5/5 mg血压未能达标的高血压患者给予缬沙坦/氨氯地平160/10 mg治疗5周，患者平均血压可显著降低31/15 mm Hg。

缬沙坦/氨氯地平复方制剂对不同程度的高血压均能有效控制
    研究表明，缬沙坦/氨氯地平复方能有效控制不同程度高血压患者的血压水平：对轻度高血压患者，缬沙坦/氨氯地平160/10 mg可使收缩压降低约20 mm Hg；在中度高血压患者，收缩压降低约为30 mm Hg；而对于重度高血压患者，160/ 5~10 mg的缬沙坦/氨氯地平可使收缩压降低达43 mm Hg。缬沙坦/氨氯地平复方对舒张压的降低也存在相似的趋势，并可使中重度高血压患者的舒张压降低达29 mm Hg（图5）。

缬沙坦/氨氯地平联合优势互补，获益更多
    缬沙坦和氨氯地平各自均拥有丰富的心血管获益临床证据。Val-HeFT、JIKEI HEART及DROP等研究已经证实了缬沙坦在减少心血管疾病发病率和死亡率、减少新发糖尿病和肾保护方面的显著作用。ALLHAT、VALUE及ASCOT-BPLA等研究显示，氨氯地平在减少心血管事件尤其卒中等方面表现卓越；另外，ASCOT-CAFE研究还发现，在肱动脉血压降低相似情况下，氨氯地平为基础的治疗在降低中心动脉压上更有优势，这可能在改善大血管弹性、预防血管壁增厚和延缓动脉粥样硬化进展中发挥一定作用。缬沙坦和氨氯地平在减少心力衰竭、保护肾脏、减少心肌梗死和卒中等方面各具优势，因此两者联合很可能更有效地减少心脑血管疾病的发生。这种联合不仅提高了疗效，同时也减少不良反应的发生。由于CCB仅扩张动脉，不扩张小静脉，易导致外周水肿；而ARB同时扩张动脉和静脉，使外周毛细血管压力均衡。有研究显示，缬沙坦/氨氯地平联用较氨氯地平单药治疗可减少70%踝部水肿的发生。

    王继光教授最后指出，降压治疗是最有效的心血管疾病治疗手段，但目前高血压控制率仍很低。缬沙坦和氨氯地平均拥有丰富的临床证据，二者的复方制剂在强效降压，大大提高血压达标率的同时，因作用机制互补，各有优势，很可能可以更全面地保护血管和靶器官，从而更有效地预防心脑血管并发症。